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診療・検査の予約について(医療機関の皆様へ)

診療の予約について

  • 当院の「紹介患者FAX送信票」または貴院の用紙でも構いませんので、必要事項(氏名・生年月日・住所・電話番号)をご記入の上、FAXでご連絡ください。

    紹介患者FAX送信票 紹介患者FAX送信票
  • 診療情報提供書は、患者さんが受診される際に必ずご持参ください。 (場合によっては事前にいただく事もあります。)
  • FAXがない場合に限りお電話でもお受けいたしますが、その際は必要事項をお聞かせください。
  • 緊急で受診が必要な場合や、午後に受診が必要な場合は、直接担当医にご連絡いただきますようお願いいたします。
    外来担当医表はこちら
  • 17:15~翌日の8:30の夜間及び土日祝日は、病院代表(025-260-8200)へご連絡ください。
  • お急ぎでない診療予約につきましては、夜間・休日でもFAXで送信していただいて結構です。翌日又は休日明けの午前中にお返事をいたします。
  • 診療予約票をFAXで送信します。
    診療予約票 診療予約票

検査の予約について

  • 内視鏡検査や造影剤の使用などで、承諾書が必要な検査及び検査の診断が必要な場合は、外来診療を受けていただきます。
  • 上部消化管内視鏡検査の場合で、抗凝固剤を服用中の方は、「紹介患者FAX送信票」の他に「上部消化管内視鏡検査ご依頼についてのお願い」(様式1)をご記入の上、送信ください。
    上部消化管内視鏡検査ご依頼についてのお願い 検査依頼申込FAX送信票
  • 下部内視鏡検査の場合は、前もっての診療が必要となります。
  • 検査予約連絡票をFAXで送信します。
    検査予約連絡票 検査予約連絡票
CT MRI 内視鏡 腹部エコー
CT MRI 内視鏡 腹部エコー
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受託検査のご案内

当院の検査設備の共同利用についてご紹介いたします。当院では、MR検査1台、CT検査2台をはじめとして各種医療検査機器を有しております。その設備を、地域の検査設備としてご利用いただきたく、受託検査としてご依頼をお受けしております。受託検査では、医師の診察、検査の診断はせず、検査のみをご依頼いただくことになりますので、保険診療には該当いたしません。検査設備の共同利用として、検査結果あるいは撮影した画像のみ(原則としてCD-R)を要する場合、簡単な情報提供書を添えてご依頼ください。詳しくは地域医療連携室にお問い合わせください。

受託検査のご依頼方法
1. 専用FAX用紙について
受託検査をご依頼の場合は、「受託検査依頼申込FAX送信票」を専用用紙としてご利用ください。その際は、「信楽園病院紹介患者FAX送信票」の送信は不要です。
2. 予約票等について
ご予約をいただきますと「診療予約票・検査予約連絡票」を発行し、返信させていただきます。ご確認の上、患者様にお渡しください。
受託検査依頼申込FAX送信票

受託検査依頼申込FAX送信票

受託検査項目

MRI検査CT検査、脳波検査、神経伝導速度、骨塩定量、その他ご依頼検査内容の該当するものに○をお付けください。該当するものがない場合は、その他欄にご記入くださいますようお願いいたします。

詳しくは直接地域医療連携室までお問い合わせください。

開設時間:8:30~16:30(月~金で祝祭日・年末年始(12/29~1/3)を除く)

TEL:025-260-8101(直通)、FAX:025-260-8102(直通)
E-Mail:renkei@shinrakuen.com

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