• 当院の「紹介患者様FAX送信票」または貴院の用紙でも構いませんので、必要事項（氏名・生年月日・住所・電話番号）をご記入の上、FAXでご連絡ください。
  
  
   
• 診療情報提供書は、患者様が受診される際に必ずご持参ください。 （場合によっては事前にいただく事もあります。）
• FAXがない場合に限りお電話でもお受けいたしますが、その際は必要事項をお聞かせください。
• 緊急で受診が必要な場合や、午後に受診が必要な場合は、直接担当医にご連絡いただきますようお願いいたします。
  
  
• 17:15～翌日の8:30の夜間及び土日祝日は、病院代表（025-260-8200）へご連絡ください。
• お急ぎでない診療予約につきましては、夜間・休日でもFAXで送信していただいて結構です。翌日又は休日明けの午前中にお返事をいたします。
• 診療予約票をFAXで送信します。

  診療予約票

• 内視鏡検査や造影剤の使用などで、承諾書が必要な検査及び検査の診断が必要な場合は、外来診療を受けていただきます。
• 上部消化管内視鏡検査の場合で、抗凝固剤を服用中の方は、「紹介患者様FAX送信票」の他に「上部消化管内視鏡検査ご依頼の患者様についてお願い」（様式1）をご記入の上、送信ください。
  

  

• 下部内視鏡検査の場合は、前もっての診療が必要となります。
• 検査予約連絡票をFAXで送信します。

  検査予約連絡票

当院の検査設備の共同利用についてご紹介いたします。当院では、ＭＲ検査1台、ＣＴ検査2台をはじめとして各種医療検査機器を有しております。その設備を、地域の検査設備としてご利用いただきたく、受託検査としてご依頼をお受けしております。受託検査では、医師の診察、検査の診断はせず、検査のみをご依頼いただくことになりますので、保険診療には該当いたしません。検査設備の共同利用として、検査結果あるいは撮影した画像のみ（原則としてCD-R）を要する場合、簡単な情報提供書を添えてご依頼ください。詳しくは地域医療連携室にお問い合わせください。

1．	専用FAX用紙について 受託検査をご依頼の場合は、「受託検査依頼申込FAX送信票」を専用用紙としてご利用ください。その際は、「信楽園病院紹介患者様FAX送信票」の送信は不要です。
2．	予約票等について ご予約をいただきますと「診療予約票・検査予約連絡票」を発行し、返信させていただきます。ご確認の上、患者様にお渡しください。